2021年，城区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，根据上级工作要求，结合自身职能，扎实开展依法行政，推进医保法治建设。现将我局2021年法治政府建设工作情况报告如下：

　　一、2021年度主要工作成效

　　（一）加强法治学习宣传，进一步强化法治工作意识

　　一是强化学习教育。我局通过党组理论中心组学习、集中学习、自学等方式组织领导干部、党员职工学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，学习了《医疗保障基金使用监管条例》《习近平出席中央全面依法治国工作会议并发表重要讲话》《法治政府建设实施纲要（2021-2025）》《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关内容。通过学习教育，进一步增强医保系统工作人员依法履行职能的意识，提高了依法行政的能力。我局还在办公大厅“政务整治、正风肃纪曝光台”循环滚动播放纪委近期曝光违反中央八项规定精神问题的通报，积极引导党员干部以案为鉴，举一反三，强化纪律和规矩意识。二是积极宣传推广新施行法律法规。我局认真落实“谁执法谁普法”普法责任制，《医疗保障基金使用监管条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起施行，为做好《条例》的宣传发动，2021年4月开展“宣传贯彻条例 加强基金监管” 集中宣传月活动。我局组织城区医保经办机构及定点医药机构开展《条例》专题培训8场次，开展现场宣传活动3场次，在信利广场、文明路和香洲路交界处、本单位户外LED电子显示屏滚动播放《条例》全文及相关宣传视频，在全区医保系统单位播放宣传标语、张贴海报、放置小册子及宣传折页等进行宣传。活动共发放展架50个、海报1035张、折页与小册子30120份，播放视频6条。

　　（二）依法履行工作职责，进一步做实医疗保障工作

　　1.全面推进医疗保障体制改革。一是完善深化医疗保障制度改革。我局根据上级医保部门有关意见、方案，结合我区实际，起草《汕尾市城区深化医疗保障制度改革实施方案（送审稿）》报送区政府，区政府八届一百一十二次常务会议、区委深化改革委员会已审议通过。二是推动城乡居民依法参保。2021年截止征缴期结束全区参加城乡居民医保共281633人，居民医保财政补贴标准提高至每人每年580元。三是推动商业补充保险。2021年全区商业补充保险“善美保”参保总人数33703人，总保费527.73万元。四是提高医保待遇水平。从2021年1月1日起总体上提高我区职工医保住院支付比例5%，最高报销比例提高至95%；提高城乡居民医保住院报销比例10%，最高报销比例提高至85%。从2021年7月1日起正式实施新的门特政策，门特病种从22种扩至53种，同时提高门特报销待遇，精神分裂症等14个病种政策范围内支付比例参照市内住院标准执行，居民医保报销比例从原来的40%提高至60%，年度限额平均提高1000元。2021年退休人员个人账户划拨标准每人每月由2020年128.6元增至151.22元。五是发挥医疗救助托底保障功能。2021年全区经核定特殊人群及建档立卡对象共13287人，已由城区财政资金全额兜底参保，落实困难群众100%参保，全年扎实做好困难对象的医疗救助工作。

　　2.持续强化医保基金监督管理。继续把打击欺诈骗保作为重点任务，严厉查处和打击骗保行为，切实维护医保基金安全。一是追回违规收取医保基金。2020年对全区10家定点医疗机构开展2018年1月至2020年3月期间医疗保险结算业务开展检查，查出违规收取医保基金6805733.79元，截至2021年2月涉及违规收取医保基金已全部追回。2021年11月，我局接到市医保局转来广东省医保局2021年医保领域违法违规专项治理交叉检查组对汕尾逸挥基金医院进行现场检查有关问题线索，涉及违规金额9111891.87元，已于2021年12月20日追回违规基金。二是强化交办案件处置力度。参保人曾某某涉嫌通过获取其他尿毒症参保人特殊门诊凭证，骗取12人次医疗保险费用37073.34元。我局多次协调城区公安局，配合调查取证，已于7月13日将案件移送公安机关处置。三是创新监管方式。在全区各定点零售药店增设医保智慧监控系统，监控摄像头安装在医保刷卡机范围内，全方位实时监控刷卡行为。

　　3.优化医疗保障公共管理服务。一是推进医保领域“放管服”改革。推进21项医保经办事项下放（委托）到镇（街道）医保经办窗口。33项医保经办业务全面实现全市通办，方便参保群众实现就地办理。完成医保经办进驻市民服务广场工作，梳理汇总46项进驻事项清单。进一步完善政务服务网46项医保事项办事流程。全力助推“无证明”城市创建工作。二是加大医保政策宣传工作力度。全区村（社区）共制作了乡村医保政策宣传栏106个。2021年，结合基金监管、城乡居民医保参保及“两病”等工作，共组织了11场宣传活动，加大医保政策宣传力度。通过城区政府网站和“今日城区”及时发布重要会议及活动等医保工作信息。三是加强医保系统行风建设。规范经办机构支付结算管理，认真落实定点医疗机构费用申报两级审核制度。推进异地就医结算服务工作，简化手续、优化流程。各医保经办窗口严格执行省统一的服务清单及办事指南，全面落实公共服务清单，全面落实“好差评”制度。四是加强医保经办窗口建设。及时组织人员加强业务培训，不断提高经办人员综合素质和工作能力。经办机构窗口进一步完善服务设施，明显位置公示经办政务服务事项，展示咨询电话、设意见簿等。全区经办机构及定点医药机构设宣传架放置宣传资料。

　　4.做好疫情防控医疗保障工作。一是持续督促辖区各定点医疗机构要严格按医疗服务协议内容收治患者，保证患者享受必要、合理的医疗保障服务。继续落实“两个确保”（即：确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治）等医保特殊政策。二是督促辖区定点零售药店要严格执行疫情防控期间购买发热咳嗽药品人员信息登记制度，切实发挥疫情防控“守门人”作用。三是做好核酸检测费用结算工作。已完成城区大规模核酸检测费用的核查、结算，共29.8288万人次，共支出520.0228万元。

　　二、党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

　　我局党组书记、局长认真履行推进法治建设第一责任人职责和法治政府建设责任，将履行职责情况列入年终述职内容，坚持党的领导、人民当家作主、依法治国有机统一；坚持宪法法律至上，反对以言代法、以权压法、徇私枉法；坚持统筹协调，做到依法治国、依法执政、依法行政共同推进；坚持以身作则、以上率下，带头尊法学法守法用法。将推进法治政府建设工作纳入党组议事安排，法治宣传、依法行政、政府采购等工作均由局班子成员、各股室及下属单位负责人共同研究、做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。

　　三、存在的主要问题

　　我局虽然在法治政府建设方面做了很多工作，取得了一定成效，但是，对照省、市、区的要求，仍然存在一些问题和不足，主要是：一是普法宣传力度有待加强，结合医保职能的普法宣传工作的广度与深度不够。二是行政执法能力有待增强，缺乏专业的执法队伍，法治工作和行政执法力量薄弱。三是医保培训范围有待扩大，对我区村（社区）“两委”干部关于医疗救助等医保政策培训工作不够，部分“两委”干部对医保政策不够了解。

　　四、下一步的工作思路

　　我局将认真学习贯彻习近平法治思想和中央依法治国工作会议精神，坚决落实中央、省委、市委和区委法治政府决策部署，全面推进依法行政，将法治建设贯穿医疗保障各项工作始终，不断提高医保政策决策的法治化水平。一是加强行政执法队伍建设。结合实际组织相关执法人员加强理论培训，提高执法人员的专业水平。二是持续强化医保基金监管。继续把打击欺诈骗保作为重点任务，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。三是深化法治宣传教育力度。不断增强全区医保系统、定点医药机构工作人员的法治意识，进一步提高医保干部队伍依法行政能力。四是加大医保政策教育培训力度。组织全区村（社区）负责医保的“两委”干部开展医疗救助等医保政策培训，提高村级干部医保政策的知晓率。

　　专此报告。

　　汕尾市城区医疗保障局

　　2022年1月5日