我局自2019年挂牌成立以来，高度重视法治工作，认真贯彻实施《广东省法治政府建设实施纲要（2015-2020年）》。2020年，我局全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略。根据《中共汕尾市城区委 汕尾市城区人民政府关于印发汕尾市城区贯彻落实<法治政府建设实施纪要（2016－2020年）>实施方案的通知》（汕市区委〔2016〕9号）的部署安排，结合自身职能，扎实开展依法行政，推进医保法治建设。现将我局2020年法治政府建设工作情况报告如下：

　　一、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）强化组织保障，强化责任担当

　　我局成立了依法行政工作领导小组，按照“谁主管谁负责”的原则，进一步明确领导小组及其成员的工作职责。由局党组书记、局长任组长，党组成员、副局长任为副组长，各股室及下属单位负责人为成员，领导小组下设办公室，为工作落实提供了组织保障。

　　（二）依法履行职能，做实医保工作

　　1.全力做好疫情防控保障和支持复工复产复学。一是落实“两个确保”工作要求。即是“确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”。二是推行“三种办理”（不见面办、及时办、特殊办）。三是实行“三个延长”。延长医疗生育保险待遇的申报时限、部分门诊特定病种备案有效期和部分门诊特定病种“处方”用药期限。四是允许“四类补办”。对因受疫情影响无法按时缴费参保的企业、灵活就业人员、新生儿、新迁入我区户籍的城乡居民等符合中途参保条件的参保人等四类情形，允许疫情结束后三个月内补办补缴。五是落实“五个全部纳入”。对确认疑似和确诊为新冠肺炎参保患者诊疗费用做到5个纳入，即是使用药品和医疗服务项目、疾病治疗费用、初诊费用、医疗机构和费用按项目结算单独列支全部纳入。据统计，医保基金在疫情防控方面支出情况如下：新冠肺炎疑似患者3人12119.99元，CT筛查对象7人3153.35元，核酸检测9672人次436371元。

　　2.健全医疗保障体系，进一步推进医保制度建设。一是推进城乡居民依法参保。2020年全区参加城乡居民医保共282504人，居民医保财政补贴标准提高至每人每年550元。二是提高医保待遇政策。2020年起，城乡居民和城镇职工大病保险“二次补偿”起付线调整为1万元，政策范围内支付比例提高至不低于60%。职工医保参保人200元、城乡居民医保参保人100元普通门诊年度报销限额。将阿扎胞苷等17种国家谈判抗癌药品纳入市级医保药品目录。将高血压糖、尿病纳入我区基本医疗保险门诊特定病种管理。三是发挥医疗救助托底功能。2020年8月起，全区实施医疗救助市级统筹制度，特困供养人、孤儿救助报销比例达到100%，不设起付线、不设年度最高救助限额，实现“零支付”。四是持续做好医保扶贫工作。全区经核定特殊人群及精准扶贫对象共13212人，已由城区财政资金全额兜底参加2020年城乡居民医疗保险，落实困难群众100%参保，切实享受基本医疗保险待遇。

　　（三）加强基金监管，维护基金安全

　　对城区10家定点医疗机构采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展检查，进一步规范诊疗行为。对市医保局委托第三方对汕尾逸挥基金医院有关问题线索核查通知，涉及7155062.48元，经移交我局核查，我局与汕尾逸挥基金医院对接多次核查，查实涉及违规收取基本医疗保险报销范围金额6761080.48元。我局委托第三方“国新健康保障服务（广东）有限公司”从11月起对城区定点医疗机构开展医保业务检查，实现城区定点医疗机构检查全覆盖。经过核查，全区9家定点医疗机构共涉及违规收取基本医疗保险报销范围金额44653.34元。我局已向各涉及医疗机构发出整改通知书，正在抓紧追回涉及医保基金。

　　（四）推进信息化、标准化建设，提升政务服务水平

　　1.推进医保系统信息化、标准化建设。全面完成城区医保系统单位、人员及定点医药机构信息的录入及上报。全力推动医保电子凭证在城区落地，推动参保对象就医买药“无卡化”。全力协助做好医保信息平台建设工作，11月1日国家医疗保障信息平台在汕尾成功上线。

　　2.进一步优化医保政务服务。我局经办机构医保中心窗口实行“谁经办谁负责”、“一次性告知”等便民利民措施，推进医保服务事项“就近办、马上办、一次办”；推进“互联网+”医保服务，大力向群众推广“粤省事”、“粤税通”等线上办理业务方式，减免参保人“跑腿”办理，推进“网上办”，让数据多跑路、群众少跑腿。

　　（五）全面落实学法和“谁执法谁普法”责任制

　　一是认真组织全员学法。我局通过党组理论学习中心组学习、集中学习、观看警示教育片多种方式，认真组织单位干部职工学习《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等内容，增强干部职工的法治意识，提高了依法行政能力。二是组织人员参加执法考试。本单位1名公务员已通过执法证考试。三是我局充分利用医保系统单位LED电子显示屏、医保服务窗口LED电子显示屏，通过滚动播放打击欺诈骗保等相关内容，加大普法宣传力度。今年4月开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，我局共发放打击欺诈骗保海报137张、宣传折页11900份、其它医保政策宣传资料5400份。在华誉城及根德电器楼面的LED大显示屏滚动播放打击欺诈骗保等政策内容的户外广告。2020年分别在信利国际有限公司、市区罗马广场、玉台山慈云山公园、东涌镇人民广场举办保医保政策宣传活动，有效提高了我区群众对医保政策法规知晓率。

　　二、党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

　　我局党组书记、局长曾昭好同志履行推进法治建设第一责任人职责和法治政府建设责任，将履行职责情况列入年终述职内容，坚持党的领导、人民当家作主、依法治国有机统一；坚持宪法法律至上，反对以言代法、以权压法、徇私枉法；坚持统筹协调，做到依法治国、依法执政、依法行政共同推进；坚持以身作则、以上率下，带头尊法学法守法用法。将推进法治政府建设工作纳入党组议事安排，法治宣传、依法行政、政府采购等工作均由局班子成员、各股室及下属单位负责人共同研究、做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。

　　三、推进法治政府建设的不足和原因

　　（一）依法行政能力有待提高

　　作为新一轮机构改革中成立的行政执法部门，区医保局人员编制共7名，现仅到位4名，没有专门的执法队伍，也没有专职法制审核人员，面对全区城镇职工及城乡居民31万多参保对象和54家医保定点医药机构，法治工作和行政执法力量明显不足，很大程度上影响行政执法、基金监管职能，与目前医保基金监管打击欺诈骗保工作的严峻形势不相适应。

　　（二）普法宣传形式有待丰富

　　结合医保职能加强法治宣传的力度还不够大，普法宣传教育的广度深度还不够，针对性、实效性有待加强。

　　四、2021年推进法治政府建设的工作思路

　　新的一年，我局将认真学习贯彻习近平法治思想，坚决落实中央、省委、市委和区委法治政府决策部署，全面推进依法行政，将法治建设贯穿医疗保障各项工作始终，不断提高医保政策决策的法治化水平。一是加大法治宣传教育力度，增强全区医保系统、定点医药机构工作人员的法治意识，提高医保干部队伍依法行政能力。二是进一步完善依法推进法治建设管理机制，提升知晓度、影响力和推广范围，提高推进法治政府建设工作成效。三是加快依法行政工作，加大督查力度，加强责任追究，全面完成推进法治政府建设的各项工作任务。

　　汕尾市城区医疗保障局

　　2021年1月5日