2022年7月20日13时20分，在凤山街道安美社区工联街一横巷8号发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　为查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，对事故责任单位和人员提出处理建议，经区政府授权，区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，牵头成立市城区凤山街道“7·20”一般建筑施工事故调查组（下称“事故调查组”）。事故调查组从区应急管理局、凤山街道办事处、区城管局、区住建局、区自然资源局、区总工会和新联派出所（现凤山派出所）抽调骨干人员组成，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、查阅资料等工作，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任等情况，提出了有关责任人员和相关部门人员的处理建议，并针对事故主要教训提出了相关工作建议。

　　一、事故性质认定

　　经事故调查组调查认定，市城区凤山街道“7·20”一般建筑施工事故是一起一般生产安全责任事故。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故涉及自建房相关情况

　　1.凤山街道安美社区工联街一横巷8号：该自建房占地面积约42平方米，建设楼层4层半，总建筑面积约250平方米，至事故发生时未取得相关自建房建设许可手续，业主为陈*芬（女，汉族，广东省汕尾市城区人，55岁，身份证号：5****************3）。2022年4月28日陈*芬将该自建房的旧房拆除及新房建设工程承包给彭*勇（男，汉族，四川省邻水县人，55岁，身份证号：5****************1）和蒋*秀（女，汉族，四川省邻水县人，死亡时49岁，身份证号：5****************5）夫妇，双方约定以520元每平方米包工不包料的建设价格签订了劳务合同书，合同约定工程期限为2022年4月30日至2022年7月30日，有效工期90天。截至事故发生时，该自建房项目主体结构施工已完工。

　　2.凤山街道安美社区工联街一横巷5号：为凤山街道安美社区工联街一横巷8号自建房东面相邻房屋，业主为何*伦（男，35岁，香港居民，港澳居民来往内地通行证号：H*******0）。事故发生约一个月前与包工头彭*勇口头约定以一万元包工包料的价格将该房屋顶层补漏水与防护墙加高工程承包给彭*勇夫妇，2022年7月20日该工程开始施工。

　　（二）涉事施工队情况

　　彭*勇夫妇施工队：包工头彭*勇、蒋*秀夫妇，彭*勇夫妇双方均无注册公司，无相关建筑施工资格。2022年4月28日彭*勇夫妇与陈*芬签订旧房拆除与新房建设合同后，于2022年5月1日开始旧房拆除及新房施工。在事故发生约一个月前与何*伦口头约定承包何*伦房屋顶层补漏水与防护墙加高工程，于2022年7月20日开始施工。

　　（三）相关部门履职情况

　　凤山街道办事处综合行政执法办公室：2022年5月9日，凤山街道办事处综合行政执法办公室执法人员在巡查过程中发现凤山街道安美社区工联街一横巷8号建筑在未办理规划工程许可证等报建手续的情况下擅自动工建设，属于违法建设行为，执法人员当场发出《责令改正违法行为通知书》¹，要求该业主立即停止违法行为。2022年6月1日，凤山街道办事处综合行政执法办公室执法人员在检查过程中发现该自建房仍在继续违法建设中，执法人员再次向该业主发出《责令改正违法行为通知书》² 再次要求该业主停止违建行为。2022年6月17日，该自建房违法建设仍在继续，凤山街道办事处综合行政执法办公室执法人员第三次向该业主发出《责令改正违法行为通知书》³并控停违建行为，但该业主被控停违建后仍在进行违法建设，至事故发生时该违法建筑已完成主体结构施工。

　　[1] 汕市区凤山城管责改字[2022] 3030号

　　[2] 汕市区凤山城管责改字[2022] 3035号

　　[3] 汕市区凤山城管责改字[2022] 3038号

　　2022年3月19日汕尾市城区人民政府发布《汕尾市城区人民政府关于乡镇街道实行综合行政执法的公告（第三批）》，将部分区人民政府及其所属行政执法部门行使的行政职权（包括对未取得建设工程规划许可证；未按建设工程规划许可证的规定进行建设的行政处罚等）调整由乡镇人民政府和街道办事处行使，实行综合行政执法。涉事违建自建房施工时凤山街道已具备对未取得建设工程规划许可证的违建自建房进行控停、拆除等职权，但在事故违建自建房建设时未有效行使下放的处罚职权。

　　（四）涉事施工队安全管理情况

　　彭*勇夫妇施工队：包工头彭*勇、蒋*秀夫妇，彭*勇夫妇双方均无注册公司，无建筑施工相关资格证书，无挂靠相关有资质公司，无固定施工队伍，所需施工人员主要根据施工需求临时聘请。彭*勇夫妇作为施工队负责人在施工过程中未落实安全防护措施，未在确保安全的情况下开展临边作业。

　　（五）事故发生经过

　　经调查取证、询问和综合分析，确认事故发生经过如下：

　　2022年7月20日9时30分左右，彭*勇、蒋*秀和工人彭*科在完成陈*芬自建房修补门洞工作后，来到何*伦房屋顶层进行屋顶防护墙砌筑作业至中午12时许下班。13时15分许，彭*勇和蒋*秀提前到陈*芬自建房的四层半屋顶利用安装在该处的吊机吊运何*伦房屋施工所需沙石料至何*伦房屋屋顶，蒋*秀在陈*芬自建房的四层半屋顶负责操作吊机将一楼已装好的沙石料吊到何*伦房屋3楼屋顶，彭*勇在何*伦房屋3楼屋顶负责接收材料（何*伦和陈*芬两家房屋为相邻共墙关系，彭*勇施工队为陈*芬自建房施工时在陈*芬房屋四层半屋顶东南角安装有一台小型吊机）。13时20分左右，蒋*秀正在操作吊机调运材料，吊机突然发生侧翻，正在操作吊机的蒋*秀被侧翻的吊机带到并坠落至一楼地面，导致事故发生。

　　（六）事故现场情况

　　事故发生时间段天气多云，28~33℃，东南风2级，施工条件良好。经现场勘察及调查了解，死者（蒋*秀）操作吊机位置为陈*芬自建房4层半屋顶东南角，屋顶周边无护栏，自建房东侧与何*伦房屋共墙，何*伦房屋屋顶堆有一堆砖块及一堆砂子，屋顶防护墙处于未完工状态，吊机侧翻后倚倒于陈*芬自建房四层半东侧相邻何*伦房屋一侧墙壁半空中。死者坠落在陈*芬与何*伦房屋交界处地面，死者遗体旁地面堆放有两堆砂子及一堆砖块，事故发生时死者正在陈*芬四层半屋顶操作吊机吊运何*伦房屋补漏所需材料至何*伦屋顶。

图一 吊机侧翻倚倒现场图      图二 陈*芬与何*伦房屋关系图

　　（七）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，无受伤人员。死者蒋*秀，女，汉族，四川省邻水县人，死亡时49岁，身份证号：5****************5。

　　2.事故造成的直接经济损失情况

　　因事故各方在赔偿金额协商上未能达成一致，事故赔偿及善后处理等各项费用暂无有效数据，事故直接经济损失待统计。

　　三、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2022年7月20日13时20分许，在何*伦房屋接收材料的彭*勇突然听到蒋*秀喊叫，转头看到蒋*秀从吊机处摔落，便立即跑到一楼查看蒋*秀情况，到现场后发现蒋*秀躺在一楼地面，便上前抱住其头部。在屋内听到蒋*秀摔落声响的何*伦出门查看情况后，随即拨打了120急救电话，并前往陈*芬店铺通知其儿子黄*洲（男，汉族，广东省汕尾市城区人，28岁，身份证号：4****************9）。13点30分许，120急救人员到达事故现场并对伤者进行抢救。13时36分许，彭*勇拨打110报警，13时40分许，警察到达事故现场。14时左右，120急救人员宣布蒋*秀抢救无效，警察勘察、调查后排除他杀。

　　（二）应急处置情况及评估

　　事故发生后，现场处置得当，120 救护及有关部门到达 现场快速，工作处置及时。

　　（三）善后处置情况

　　2022年7月20日至8月2日，凤山街道人民调解委员会与事故各方进行多次调解协调，最终各方未能达成协议。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　蒋*秀安全意识淡薄，在未采取任何防护措施的情况下，冒险在高处临边作业，导致被侧翻吊机带到并坠落到一楼地面后死亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.彭*勇，在夫妇两人均不具备建筑施工相关资格的情况下承建不符合规定的自建房建设；未落实安全防护措施，在不具备安全生产条件的情况下开展建筑施工作业。

　　2.凤山街道安美社区工联街一横巷8号业主陈*芬，在未取得建设许可的情况下进行自建房建设，将其自建房项目承包给不具备相应建筑资质的施工队，在监管部门多次发出停工指令后仍未停止违建行为；将建设工程承包给彭*勇夫妇施工队后，未尽好安全督促义务。

　　4.凤山街道安美社区工联街一横巷5号业主何*伦，将屋顶施工工程承包给彭*勇夫妇施工队后，未尽好安全督促义务。

　　五、对有关责任人员和相关部门人员的处理建议

　　（一）对有关人员的处理建议

　　1.蒋*秀，女，汉族，四川省邻水县人，死亡时49岁，身份证号码：5****************5，彭*勇夫妇施工队负责人之一。个人不具备建筑施工相关资格的情况下承建不符合规定的自建房建设，安全生产意识淡薄，自我保护意识不强，未落实系带安全绳及佩戴安全帽等安全防护措施，冒险在高处临边作业，对该起事故负有责任，因其在事故中死亡，依法免予追究。

　　2.彭*勇，男，汉族，四川省邻水县人，55岁，身份证号：5****************1，彭*勇夫妇施工队负责人之一。个人不具备建筑施工相关资格的情况下承建不符合规定的自建房建设，未严格要求施工人员佩戴、使用劳动防护用品，在不具备安全生产条件的情况下组织建筑施工作业，存在未履行安全生产管理职责的情况，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据相关法律规定实施行政处罚。

　　3.陈*芬，女，汉族，广东省汕尾市城区人，55岁，身份证号码：5****************3，凤山街道安美社区工联街一横巷8号业主。未取得建设许可的情况下进行自建房建设，将其自建房项目承包给不具备相应建筑资质的施工队，在监管部门多次发出停工指令后仍未停止违建行为；将建设工程承包给彭*勇夫妇施工队后，未尽好安全督促义务，建议由凤山街道按照相关规定进行处理。

　　4.何*伦，男，香港居民，35岁，港澳居民来往内地通行证号：H*******0，凤山街道安美社区工联街一横巷5号业主。将建设工程承包给彭*勇夫妇施工队后，未尽好安全督促义务，建议由凤山街道按照相关规定进行处理。

　　（二）对相关部门人员的处理建议

　　1.林*浩，作为凤山街道办事处综合行政执法办公室主要负责人，未采取有效措施控停违建自建房，存在履职不到位的情况，建议按有关规定移交区纪委监委处理。

　　2.谢*钒，作为凤山街道综合行政执法办公室一组负责人，未能形成执法闭环，存在履职不到位的情况，建议按有关规定移交区纪委监委处理。

　　六、事故主要教训

　　1.事故相关单位安全生产观念不强。本次事故涉及各方在安全生产观念上相对落后，在生产工作中对安全问题存在侥幸心理，对施工人员安全教育、安全保护措施等工作重要性缺乏足够认知。

　　2.相关部门对自建房建设管理不到位。目前自建房及一些技术难度较低的工程施工多为无资质包工头承包施工，包工班组施工中多凭个人经验作业，在安全教育、安全措施等工作上存在较大漏洞，需相关部门更加重视。

　　3.执法部门执法力度有待提升。街道执法部门数次对涉事自建房现场执法，但都未能有效控停违法建设行为，未形成有效闭环，执法检查严度、力度有待提升。

　　七、工作建议

　　1.凤山街道办事处要认真吸取事故教训，切实提升执法工作质量。认真分析本单位在监督执法方面存在的不足和薄弱环节，加强对本辖区内相关违法建筑的查处力度，从严从实闭环执法，要及时发现生产安全事故隐患并采取切实有效的整改措施落实整改。

　　2.区城管局要加强业务指导，提升镇街自建房违规建设综合行政执法业务水平和工作能力。区城管局要认真做好自建房违规建设综合行政执法业务的“传帮带”工作，主动对接各镇街，加强协调配合，利用业务培训、联合执法等方式方法，围绕执法流程、执法规范、执法文书等方面，全面加强对镇街自建房违规建设综合行政执法工作的业务指导，切实解决镇街在自建房违规建设执法工作中的困难和问题，有效提升镇街自建房违规建设综合行政执法业务水平和工作能力。

　　3.各镇（街道）、各相关部门要举一反三，吸取事故教训。对没有报建、没有资质施工、违法改建加建的行为，要严厉查处，切实消除事故隐患，进一步明确属地、行业主管部门监督管理责任，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁审批，谁监管”的要求，进一步履行好安全生产监管职责。同时，镇（街道）、农村农业和水利、自然资源、住建、城管等部门要立足民生实际，深入分析非法违法建筑施工行为的根源，标本兼治涉自建房生产安全问题，对涉及职能之外的，要及时报送相关部门依法处理，加强监管。

　　4.加强自建房安全隐患排查检查，提升自建房施工安全生产水平。各镇（街道）、住建、城管、农业农村和水利等部门要提高政治责任感，高度重视重大事故隐患专项排查整治工作，全面深入排查自建房施工中的重大安全隐患，强化定期安全检查工作。要针对基层施工队伍需求大、专业性较强的特点，加强工匠队伍监督管理，提升自建房施工队伍安全管理水平，有针对性地加强基层群众安全生产宣传教育，引导群众自觉依法依规建房、装修。

　　市城区凤山街道“7·20”一般建筑施工

事故调查组